Om fraude aan te pakken als onderdeel van de False Claims Act, kijkt de overheid steeds meer naar de 72-uursregel en Medicare. Deze regel kan hoofdpijn opleveren voor ziekenhuisbeheerders, omdat het gemakkelijk is om per ongeluk de regels te overtreden bij het indienen van rekeningen voor terugbetaling.
72-uursregel en Medicare
De 72-uurregel maakt deel uit van het Medicare Prospective Payment System (PPS). De regel bepa alt dat alle poliklinische diagnostische of andere medische diensten die binnen 72 uur vóór opname in het ziekenhuis worden uitgevoerd, op één rekening moeten worden gebundeld. Een andere manier om de regel te formuleren is dat poliklinische diensten die binnen 72 uur na intramurale diensten worden uitgevoerd, als één claim worden beschouwd en samen moeten worden gefactureerd in plaats van afzonderlijk.
Voorbeelden van diagnostische diensten die onder de 72-uursregel vallen, zijn onder meer:
- Labwerk
- Radiologie
- Nucleaire geneeskunde
- CT-scans
- Anesthesie
- Cardiologie
- Osteopathische diensten
- EKG
- EEG
Niet-gerelateerde diagnostische services zijn inbegrepen
Een van de meest verwarrende aspecten van de 72-uursregel is dat niet-gerelateerde poliklinische diensten kunnen worden gebundeld met intramurale chirurgie.
Stel bijvoorbeeld dat een patiënt naar de polikliniek van het ziekenhuis gaat en een röntgenfoto van haar been laat maken. Ze heeft pijn in haar been en moet dit laten onderzoeken. Het lijkt erop dat dit op zichzelf wordt gefactureerd, los van eventuele andere claims. Als dezelfde patiënt zich echter binnen 72 uur in het ziekenhuis meldt voor een eerder geplande intramurale operatie, wordt de röntgenfoto van het been samen met de operatie gefactureerd. De operatie hoeft niet eens aan haar been te zijn. Het kan een volledig niet-gerelateerde procedure zijn, zoals een hartoperatie. Het belangrijkste in dit scenario is dat de röntgenfoto een diagnostische dienst was.
Andere services kunnen worden uitgesloten
Het onderscheid tussen 'diagnostische diensten' en 'andere diensten' is essentieel om te begrijpen hoe de 72-uursregel en Medicare werken. Laten we eens naar een ander scenario kijken om het verschil tussen de twee te zien. Dezelfde patiënt als hierboven komt, nadat ze ontdekt heeft dat ze artritis in haar been heeft, de volgende dag terug naar de polikliniek voor een sessie fysiotherapie. Omdat de fysiotherapie aan haar been geen verband houdt met de eerder geplande hartoperatie, kan de fysiotherapie afzonderlijk van de hartoperatie in rekening worden gebracht.
Er bestaat echter een uitzondering op deze regel. Als de fysiotherapie verband houdt met een operatie die zij binnen 72 uur ondergaat, wordt de fysiotherapie gebundeld met de intramurale operatie, aangezien deze verband houdt. Als we dezelfde patiënt als voorbeeld gebruiken, zou de therapie worden gebundeld als ze een spoedoperatie aan haar been zou ondergaan, aangezien de therapie werd uitgevoerd op het been waaraan werd geopereerd.
Registratie
Om ervoor te zorgen dat rekeningen correct worden verwerkt (en betaald), moet het ziekenhuis een goede administratie bijhouden. Dit is een zodat Medicare elke patiënt kan classificeren in een diagnostische gerelateerde groep (DRG). Elke medische rekening moet de volgende informatie bevatten om aan de vereisten te voldoen:
- Diagnose (de belangrijkste reden waarom de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen)
- Complicaties en comorbiditeiten (secundaire diagnose)
- Uitgevoerde procedures
- Leeftijd van de patiënt
- Geslacht
- Ontslagbesluit (was dit routinematig of werd de patiënt overgeplaatst, enz.?)
Voldoende blijven
Zoals u ziet, is het heel gemakkelijk om Medicare per ongeluk dubbel te factureren. Als een ziekenhuis hierop wordt betrapt, riskeren ze hoge boetes. Om aan de wet te blijven voldoen, wenden sommige ziekenhuizen zich tot computerondersteunde audittechnieken (CAAT's) om afzonderlijke facturen te helpen opsporen die eigenlijk gebundeld zouden moeten worden.